3) Angus Deaton: El Gran Escape. Salud, riqueza y los orígenes de la desigualdad” (por Jan Doxrud)
“La desigualdad es más una consecuencia que una causa de los procesos económicos, políticos y sociales. Algunos de estos procesos son buenos, algunos son malos, y algunos son realmente muy malos. Sólo al separar lo bueno de lo malo (y de lo peor) podemos entender la desigualdad y qué se puede hacer al respecto”.
(Angus Deaton, Project Syndicate, 21 de Diciembre de 2017)
Otro de los componentes medulares del bienestar es la salud siendo, en palabras de Deaton, el punto de partida obvio para una investigación sobre el bienestar. Es un hecho que las personas viven más que los seres humanos que vivieron en el pasado lejano. Sin ir más lejos en el pasado, a partir de la segunda mitad del siglo XVIII, una serie de hechos jugarían a favor de la esperanza de vida como fue el descubrimiento por parte del médico londinense, John Snow, de que el cólera se transmitía por medio del agua contaminada o el establecimiento de los pilares de la teoría microbiana de las enfermedades por parte de Louis Pasteur (1822-1895) en Francia y el Premio Nobel de Fisiología y Medicina (1905) Robert Koch (1843-1910) en Alemania.
De acuerdo al sitio “Our World in Data” ( con base en la Universidad de Oxford), a comienzos del siglo XX la esperanza de vida en Estados Unidos era de 19.3, en Francia 45, en Alemania 45 y en Chile 29. En el 2019 la esperanza de vida en Alemania es de 81.3, Francia 82.7, Chile 80.2 y Estados Unidos 78.9. En lo que respecta a otros países más pobres, tenemos que en el 2019, la esperanza de vida en Etiopía es de 66.6, Nigeria 54.7, Liberia 64.1 y Burundi 61.6. Las principales causas de muerte en los países pobre, afirma Deaton, son en gran medida, las mismas enfermedades que en el pasado mataban a los niños en los países ricos. Por ejemplo están las infecciones respiratorias inferiores, diarrea, tuberculosis y aquellas enfermedades que la OMC denomina como “enfermedades infantiles”.
Para algunas de estas enfermedades la solución no consiste únicamente en tener un eficiente sistema de seguridad social. Como explica el autor, para el caso de la tuberculosis, cólera y diarrea, bloque se necesita es un ambiente diferente, es decir, se requiere de un mejor control de plagas, mejor sanidad y agua de mejor calidad. Tales tareas requieren de la acción colectiva organizada por el gobierno central o local. Aun así, Deaton señala que en algunos de estos lugares, para las personas, la salud no parece ser el problema fundamental que les afecta. Por ejemplo, de acuerdo a la Encuesta Mundial Gallup, en África, las preocupaciones por la salud no son prioritarias y, más bien, se enfocan en la pobreza y creación de empleos. Esto quizás se puede explicar, en parte, por la adaptación de la que habla Deaton en el capítulo I sobre las “autoevaluaciones”, esto es cómo la gente ve su propia vida. Esto quiere decir que aquellas personas que viven en circunstancias de desesperación que la vida que tienen es lo mejor a lo que pueden acceder. Incluso puede suceder, añade el mismo autor, la paradoja de que genere que vive bien, incluso una vida lujosa, se sienta insatisfecha con su vid.
Al respecto comenta Deaton:
“Es fácil percatarse de que hay muchas personas más ricas que uno, pero es mucho más difícil ver que esas personas tienen mejor salud, o que sus hijos tienen menor probabilidad de morir; estas cosas no son visibles de manera pública en la forma en que lo son la riqueza, la vivienda o los bienes de consumo”.
Pasteur y Koch
En la era de la globalización Deaton señala que, a nivel regional, las desigualdades en ella esperanza de vida se han reducido, lo que ha significado que aquellas regiones con esperanza de vida más baja se han acercado a aquellas con esperanza de vida mas altas. Ahora bien añade que las reducciones en las desigualdades globales en la esperanza de vida no ha significado que, de manera automática, el mundo sea mejor, puesto que no captura todo los aspectos de la salud. Deaton también toma en consideración morbilidad, personas con alguna discapacidad física o mental y podemos añadir la calidad de vida que tienen las personas cuando son ancianas
A pesar de los notables progresos que han continuado desde entonces, en la segunda mitad del siglo XX surgieron una serie de voces pesimistas y catastrofistas sobre el curso que tomaba la historia humana siendo una de estas la sobrepoblación junto a una serie de problemas que se derivaban de este fenómeno demográfico. Esto llevó a los tecnócratas y expertos a querer “ayudar” mediante a países asiáticos y africanos a “controlar” su población, sin importar la opinión de esas familias que muchas veces decidían tener esa cantidad de hijos y no era simplemente una falta de control de sus impulsos sexuales.
Deaton se ha mostrado escéptico y crítico de obras populares como la de Richard Wilkinson y Kate Pickett: “Desigualdad: Un análisis de la (in)felicidad colectiva”. Lo que se cuestiona es la tesis central en donde se establece un estrecho vínculo entre desigualdad de ingresos y mortalidad. Ante esto, Deaton aseveraba que no existía tal vínculo directo entre la des, de manera que los individuos no tenían más probabilidades de morir o de informar que tienen mala salud por vivir en lugares con una distribución de ingresos más desigual. Así la mortalidad estaría más vinculada con los avances tecnológicos y políticas públicas más que con la desigualdad de ingresos.
Obviamente Deaton es consciente de la relación entre el ingresos de las personas y la salud como componentes del bienestar y da una especial importancia a la existencia de un eficiente sistema de Seguridad Social (aunque no reduce , por ejemplo, la disminución de la mortalidad solo a la existencia de la Seguridad Social). Claro que existe un problema: es demasiado cara. A esto se suma, como bien señala Deaton, que uno no escoge cuánto gastar salud, como si lo hace cuando se trata de vacaciones o comprar libros. Otro problema que destaca el autor basándose en el Darthmouth Atlas, que ha documentado los gastos del Medicare en Estados Unidos ha mostrado que existe una correlación negativa entre mayor gasto y calidad d los resultados De ser cierto lo anterior, los gastos en Seguridad Social podrían reducirse gradualmente sin perjudicar la salud.
Añade que en Estados Unidos los adultos mayores creen que son sus empleadores los que realmente cubren la Seguridad Social (obteniendo menores ganancias) sin costo para ellos. Pero explica Deaton que la mayoría de los estudios han mostrado son en realidad los empleados los que pagan a través de de salarios más bajos. En palabras de Deaton:
“Como resultado, los sueldos típicos, así como los ingresos familiares que dependen de ellos, han crecido más lentamente de lo que hubiera sido el caso si los costos de la seguridad social no hubieran aumentado tan rápidamente”.
Añade el autor que el problema es que las personas no lo ven esta manera y tienden a culpar, es decir, no culpan a los crecientes costos de la seguridad social por el lento crecimiento de sus ingresos. Cuando las personas presionan a los gobiernos para obtener más beneficios de la Seguridad Social, estos no piensan en lo que debe cederse a cambio
Caricatura critican la campaña de Bernie Sanders “Medicare for all”. ¿Cómo se financiaría? ¿Cuánto costaría a los “contribuyentes”?
Finalmente, nunca se cumplió la catástrofe demográfica puesto que la población tendió a estabilizarse. Otra falacia dentro de estos relatos es lo que Deaton denomina como la “falacia de la cantidad”, es decir, en este caso, tenemos una población que crece exponencialmente versus una cantidad fija de recursos que se irá agotando. Tal razonamiento deja de lado la capacidad de adaptación por parte de los seres humanos, la innovación y el rol que juega el sistema de precios en la economización y asignación de recursos escasos con usos alternativos. En palabras de Deaton:
“El diagnóstico equivocado de la explosión demográfica por parte de la gran mayoría de los científicos sociales y de los responsables de las políticas públicas, así como el grave daño que la equivocada política resultante impuso a varios millones de personas, formaron parte de los más grandes fracasos intelectuales y éticos de un siglo en el que hubo muchos”.
Hoy un nuevo “problema” guarda relación con la demografía, específicamente, el fenómeno del envejecimiento poblacional. Tan es así que el gran problema que hoy afectan a los sistemas previsionales y a las economías nacionales es el aumento de la esperanza de vida junto la disminución de la tasa de natalidad lo que se traduce en un envejecimiento poblacional. Como explican Darrell Bricker y John Ibbitson en su libro “El planeta vacío”, cuando se creó el modelo de transición demográfica hacia finales de la década de 1920, la cuarta y última fase se caracterizaba por una alta esperanza de vida y baja fertilidad.
El error de Malthus: ¿Por qué los alimentos nunca escasearon llevando a una guerra entre los seres humanos? ¿Por qué la población, en lugar de crecer sin límites, tendió a estabilizarse?
Los autores añaden que existe una “quinta fase” en donde la esperanza de vida continúa aumentando hasta situarse por debajo del nivel de reemplazo. Con esto los autores se refieren a la fecundidad de reemplazo en virtud del cual en un país “cerrado” (excluyendo los flujos migratorios) la fecundidad mínima necesaria para que la población mantenga su volumen. Es por ello que , por ejemplo, el FMI recomienda que la edad de jubilación de las personas se ajuste a la esperanza de vida y recomendaba a los menores de 28 años que se jubilaran 5 años más tarde.
En suma, el envejecimiento poblacional tendrá importante consecuencias: presión en los sistemas de reparto de pensiones, cambios en la oferta y demanda de ciertas carreras universitarias, mayor inversión en programas de inserción de población senil, mayor inversión en los sistemas de salud y cobertura de enfermedades propias de la vejez y una fuerte presión fiscal, es decir, una potencial merma en la recaudación de impuestos por parte del Estado si es que la población económicamente activa tiende a disminuir en el futuro. Tenemos pues que, una mayor planificación familiar que se traduce en tener menos hijos sumado al hecho de vivir más, de tener una mayor esperanza de vida, se ha vuelto, para instituciones como el FMI y para los Estados en un verdadero problema: paradojas del progreso.
Pero aún existen países resagados en esta materia como es el caso de Angola, República Democrática del Congo o Sierra Leona. En el caso de este útlimo país, explica Deaton, de todos los niños nacidos, solo el 25% vivirá hasta los 5 años de edad, siendo su esperanza de vida al nacer de un poco más de 40 años. Como señala el autor, estos son casos de países donde la salud actual es peor que la que tenía Estados Unidos en 1910. A lo anterior añade que en estos países, 1 de cada 1000 nacimientos porvocará la muerte de la madre. En el caso de la pequeña Suazilandia, los niños que logran pasar los 4 años de edad corren el riesgo de contraer VIH/Sida, lo que aumenta en gran medida el riego de morir en la juventud temprana. Hasta nuestros días, son países pertenecientes al continente africano los que tienen las menores esperanzas de vida a nivel mundial Tal es el caso de Suazilandia, Gabón, Sierra Leona, Chad, Nigeria, Somalia, Costa de Marfil, Guinea Ecuatorial, Burundi y otros.
Continúa explicando el autor que las diferencias en salud, con frecuencia, se reflejan en diferencias en estándares de vida material, de manera que habría una relación entre esperanza de vida e ingresos. De acuerdo a lo anterior, los países con altos ingresos han logrado atravesar ese punto de inflexión denominado “transición epidemiológica” mientras que los de bajos ingresos no lo han hecho, lo que se traduce en que las enfermedades infecciosas sean aun una importante causa de muertes, especialmente de niños. Ahora bien, también existen otros factores que inciden además del ingreso.
Por ejemplo Deaton cita el caso de las guerras (caso emblemático el genocidio en Ruanda) o el azote de epidemias VIH/Sida , como fue el caso de Suazilandia y Botusana. Pero junto a esto, debemos también tener en cuenta las alarmantes cifras en países más desarrollados (y pertenecientes a la OCDE) como es el caso de Chile. De acuerdo a un informe de ONU Sida, 71 mil personas viven con VIH en Chile, lo que ha significado un aumento de cuatro mil personas más respecto al 2017.
Otro caso que cita Deaton es el de Rusia y el gran coste que tuvo la transición desde una dictadura comunista a un régimen democrático. La esperanza de vida del país cayó drásticamente tras el desplome del comunismo (aunque se venía gestando con anterioridad), principalmente por el consumo de alcohol y envenenamiento por alcohol entre la población masculina. De acuerdo a los datos otorgado por el Banco Mundial la esperanza de vida en 1988 era de 69.4 mientras que en 1994 era de 64.4. Al respecto comenta Deaton:
“Cualquiera que sea la verdad, en Rusia y en los países que formaban la Unión Soviética la salud y la evaluación de la vida son peores de lo que se podría esperar dados sus niveles de ingreso”.
Otro ejemplo en que ingreso y bienestar no parecen corresponderse sucede en el caso de Estados Unidos que, a pesar de gastar en salud u na porción de su ingreso nacional mayor que los demás países, tiene resultados iguales o peores que países como Chile y Costa Rica. Como señala Deaton:
“Chile y Costa Rica tienen una esperanza de vida tan buena como la de Estados Unidos, con sólo un cuarto del ingreso per cápita y cerca de 12% del gasto per cápita en salud de los Estados Unidos”.
Caso aparte son las interrupciones catastróficas como fue el caso de las políticas implementadas por Mao Tse-Tung en China.
Los campesino en China construían improvisados hornos en donde esperaban obtener hierro de calidad pero las metas no fueron logradas debido a que, por ejemplo, no utilizaban los materiales adecuados para la fundición y no tenía oka expertise para llevar a cabo el trabajo
Deaton trae a la palestra el desastre en vidas humanas que significó el “Gran Salto hacia Adelante” (1958-1961). Las política de colectivización agrícola junto a una política de industrialización y producción desorganizada tuvieron como consecuencia el matar de hambre, al menos, 35 millones de personas impidiendo, a su vez, el nacimiento de cerca de 40 millones más. Al respecto explica el autor:
“De acuerdo con varias narrativas, al esperanza de vida en China era de 50 años en 1958 y disminuyó a menos de 30 en 1960; cinco años más tarde, cuando Mao dejó de matar gente, aumentó a casi 55 años”.
Los ciudadanos de los países ricos ya no se preocupan por la mortalidad infantil puesto que ya ha dejado de ser un problema y, en cambio, comienzan a preocuparse otras como es el caso de las enfermedades crónicas (y no contagiosas), como es el caso del cáncer, infartos y enfermedades cardíacas. A esto agrega el fenómeno del tabaquismo que ha sido causa del aumento de la mortalidad en paises ricos
Y así como sucedió con la desaparición de la amenaza de las altas tasas de mortalidad infantil, Deaton añade que cuando estas enfermedades cardiovasculares dejen de tener importancia, entonces las preocupaciones se centrarán en otras como es el caso del Alzheimer, una enfermedad neurodegenerativa cuyos síntomas habrían sido por primera vez identificados por Alois Alzheimer (1864-1915)a comienzos del siglo XX.